Smrt pacijenta na Jankomiru: četvorica tehničara u istražnom zatvoru, Ministarstvo za slučaj doznalo tek nakon 19 dana

Smrt 32-godišnjeg pacijenta u zagrebačkoj Klinici za psihijatriju Sveti Ivan na Jankomiru prerasla je u jedan od najtežih slučajeva u hrvatskom zdravstvu posljednjih godina. Sudac istrage Županijskog suda u Zagrebu Krešimir Devčić odredio je 8. studenoga jednomjesečni istražni zatvor četvorici medicinskih tehničara u dobi od 22, 28, 32 i 52 godine. Terete se za teško ubojstvo, a tužiteljstvo sumnja da su protivno pravilima medicinske struke upotrijebili prekomjernu silu.

Kronologija 21. listopada

Prema kronologiji koju su objavili mediji, pozivajući se na policijska izvješća, posljednji dan Periševa života izgledao je ovako:

1. Oko 14 sati. Obitelj policiji prijavljuje da mu se pogoršalo psihičko stanje i traži hitnu pomoć.
2. 15.23. Periš dolazi u Kliniku. Prema policijskoj bilješci koju prenosi Index, pri dolasku je rekao: „Ne želim ući unutra, prošli put ste me gušili i vezali za krevet.” Primljen je na Odjel za ovisnosti.
3. Tijekom popodneva. Policija dvaput dolazi u bolnicu zbog navodnih prijetnji; oko 17 sati zatiče ga vezanog za krevet. Dežurna liječnica u izvješću navodi da je u pojedinim trenucima bio smiren.
4. Od 20.02 do 20.12. U sobi 11a, pod videonadzorom, više tehničara fizički ga sputava dok leži djelomično vezan remenjem.
5. Oko 20.12. Pacijent je bez svijesti, počinje reanimacija. Preminuo je iste večeri.

Što prikazuje snimka

Snimka nadzorne kamere, prema opisu koji je objavio Jutarnji list, traje nešto više od osam minuta. Na njoj se vidi kako jedan tehničar vezanom pacijentu stavlja jastuk na glavu, a drugi ga pritišće, dok ga jedan udara laktom, a drugi šakom u prsa. U sobi su bile i medicinske sestre te liječnica. Oko osme minute jastuk je maknut, pacijent je bio bez svijesti i započeta je reanimacija, koja nije uspjela.

Djelatnici Klinike daju drukčiju sliku: prema neslužbenim informacijama, tvrde da je pacijent bio agresivan, da su ga zbog toga sputavali i dali mu lijek za smirenje te odbacuju tvrdnje da je bio pretučen. Jedan od osumnjičenih neslužbeno navodi da je smrt nastupila nakon terapije koju mu je dala medicinska sestra. Pred sucem istrage osumnjičeni nisu iznosili obranu.

Obitelji rečeno: zatajenje srca

Obitelj je iste noći obaviještena da je Periš umro od zatajenja srca. Kad su vidjeli tijelo, primijetili su plave tragove oko vrata, ranice ispod usnice i krv oko usta. Dežurna liječnica to je, prema njihovu iskazu, objasnila intubacijom. Odvjetnik obitelji Leon Zrnić prijavio je slučaj i zatražio da se sačuvaju snimke videonadzora.

Prema riječima sestre, Periš ranije nije imao zdravstvenih problema i bio je sportaš. Zrnić osporava i tvrdnje o njegovoj agresivnosti te kaže da medicinska dokumentacija, prema njegovu tumačenju, ne potvrđuje ni utjecaj narkotika.

Obdukcija: pet slomljenih rebara

Preliminarni obdukcijski nalaz, o kojem su izvijestili mediji, pokazao je prijelom pet rebara, ozljedu prsne kosti, oguljotine i podljeve te edem mozga i pluća. Konačan uzrok smrti još nije utvrđen, a vještaci trebaju utvrditi kako je nastala svaka pojedina ozljeda, uključujući i mogućnost da je dio njih posljedica reanimacije.

Zašto je trebalo 19 dana

Ravnateljica Klinike doc. prim. dr. sc. Majda Grah navodi da je dan nakon događaja zatražila očitovanja zaposlenika, a nakon pregleda snimke obavijestila policiju. Prema predsjedniku Upravnog vijeća Klinike, policija je o slučaju obaviještena 5. studenoga, kada su trojica tehničara dobila izvanredne otkaze. Četvrti je otkaz dobio 10. studenoga jer, kako je objašnjeno, nije bio uočen pri prvom pregledu snimke. Policija je četvoricu uhitila 7. studenoga.

Ministarstvo zdravstva službenu je prijavu neželjenog događaja zaprimilo tek 9. studenoga, 19 dana nakon smrti. Ministrica Irena Hrstić okolnosti je ocijenila „izrazito zabrinjavajućima” i upitala tko je znao za događaj i zašto Ministarstvo nije pravodobno obaviješteno. U Kliniku je upućena zdravstvena inspekcija, a od Grada Zagreba, kao osnivača bolnice, zatraženo je žurno i cjelovito izvješće. Gradonačelnik Tomislav Tomašević poručio je da želi da se rasvijetle sve okolnosti.

Pravobraniteljica otvorila postupak

Pučka pravobraniteljica Tena Šimonović Einwalter 10. studenoga pokrenula je ispitni postupak i najavila nenajavljeni obilazak Klinike. Ispitat će odluke o prijemu i smještaju, provedbu sputavanja i nadzor tijekom njega, pravodobnost obavještavanja obitelji i nadležnih tijela te organizaciju rada, broj zaposlenih i njihovu edukaciju o mjerama prisile.

Ured podsjeća da u godišnjim izvješćima Saboru godinama upozorava na prekomjernu, čestu i neopravdano dugu primjenu mjera prisile prema osobama s duševnim smetnjama te na nedosljednu evidenciju. Pri obilasku upravo ove Klinike 2022. utvrđeno je da su se mjere prisile primjenjivale i prema dobrovoljno smještenim pacijentima koji na to nisu pristali.

Predsjednica saborskog Odbora za zdravstvo Ivana Kekin (Možemo) najavila je tematsku sjednicu o organizaciji psihijatrijske skrbi nakon prvih nalaza inspekcije. Kako je rekla, tako nešto se više nikad ne smije dogoditi.

Djelatnici: premalo nas je

Gotovo stotinu zaposlenika Klinike okupilo se ispred bolnice u znak potpore uhićenim kolegama. Traže interventni tim dostupan 24 sata, zaštitare na hitnom prijemu, redovite edukacije i prednost muškim tehničarima pri zapošljavanju na kritičnim odjelima. Uprava je zahtjeve prihvatila. Ravnateljica Grah priznala je da osoblja nedostaje i da su djelatnici educirani „djelomično, jer su došli i novi”.

Sindikati su podijeljeni. Dio njih brani tehničare i tvrdi da nisu prekoračili ovlasti, drugi upozoravaju da protokoli postoje, ali ih je u praksi često nemoguće provesti, a sindikat medicinskih sestara pozvao je na suzdržanost dok istraga ne utvrdi činjenice.

Što dalje

Istraga je tek počela. Ključni će biti konačni nalaz obdukcije, vještačenje snimke i iskazi svjedoka, među kojima su i medicinske sestre i liječnica prisutne u sobi, koje nisu osumnjičene. Otvoreno je i pitanje odgovornosti na višim razinama: zašto nitko od prisutnih nije prekinuo postupanje, tko je i kada znao što se dogodilo te zašto su nadležne institucije obaviještene tek nakon gotovo tri tjedna.